Euthanasie: de vervolging van een arts

Door: Sophie de Haan

Hij die opzettelijk het leven van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen beëindigt, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaren of geldboete van de vijfde categorie.[1]

Dat hangt op grond van art. 293 Wetboek van Strafrecht (hierna: Sr) boven het hoofd van de arts die onzorgvuldig of niet volgens voorschriften euthanasiewet handelt. Ook in de rechtszaak van 21 april 2020 tegen een specialist ouderengeneeskunde lag de vraag ter beoordeling of de arts  strafbaar was. De patiënt verkeerde in een vergevorderde staat van dementie en was niet meer in staat de reeds eerder vastgelegde verzoeken te bevestigen. Desondanks werd de euthanasie door de arts uitgevoerd, door het middel in de koffie van de patiënt te mengen.[2]

Nadat bij de patiënt Alzheimer was vastgesteld, heeft ze een euthanasieverzoek gedaan, met daarbij een handgeschreven ondertekende dementieclausule. In de clausule is verwoord dat ze gebruik wil maken van het wettelijk recht om vrijwillige euthanasie toe te passen, op het moment dat ze enigszins wilsbekwaam is en niet meer bij haar man kan wonen. De patiënt wil absoluut niet worden geplaatst in een instelling voor dementie bejaarden, wat wel het geval was geweest bij haar moeder en daar een traumatische ervaring aan heeft overgehouden. Drie jaar later voegt ze aan de dementieclausule toe dat euthanasie plaats zal vinden “wanneer ik daar zelf de tijd rijp voor acht.” Al gauw kan de echtgenoot de zorg onvoldoende aan, waarna ze toch wordt opgenomen in een verpleeghuis. Ze takelt steeds verder af en wordt wilsonbekwaam verklaard. De patiënt herkent haar eigen spiegelbeeld niet meer, ze dwaalt (ook ‘s nachts) door de gangen, slaapt slecht, bonkt op de ramen totdat haar handen pijn doen, herkent haar naasten niet meer of denkt deze juist te herkennen in wildvreemde bewoners van het zorgcentrum. Dit leidt regelmatig tot opstootjes tussen haar en de medebewoners. Het grootste deel van de dag is ze geagiteerd, onrustig, angstig, verdrietig, boos en in paniek. Ze huilt veel en geeft soms wel twintig keer per dag aan dat ze dood wil. Echter, als specifiek wordt gevraagd naar haar doodswens, verklaart ze hier wisselend over. De naasten hebben desondanks aangegeven dat ze lijdt. Twee artsen, waarvan één daarnaast psychiater, observeren haar onafhankelijk en beoordelen dat het euthanasieverzoek aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen voldoet. De artsen stellen vast dat zij geen ziektebesef heeft en de huidige wil van de vrouw niet vastgesteld kan worden, waarna de arts in het bijzijn van haar familie euthanatica toedient.[3]

De Hoge Raad heeft de uitspraak van de rechtbank, waarin werd geoordeeld dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld en derhalve niet strafbaar was, bevestigd. Bij wege van cassatie in belang der wet boog de Hoge Raad zich over de vraag in hoeverre de arts nog in gesprek moet met een dementerende patiënt als deze een eerder geschreven euthanasieverklaring heeft opgesteld.[4] De Hoge Raad zet hierbij de uitgangspunten uiteen over de mogelijkheid voor de arts om gevolg te geven aan een schriftelijk euthanasieverzoek van een patiënt die lijdt aan voortgeschreden dementie.

We vinden allemaal iets van euthanasie. Het is dan ook niet alleen een juridisch vraagstuk, maar wellicht nog wel meer een (medisch) ethisch vraagstuk. Toch is de wet hierin van groot belang. Want hoe zit het nou eigenlijk juridisch in elkaar?

Wettelijk kader

Op grond van het eerste lid van art. 293 Sr is de arts die niet voldoet aan de wettelijke vereisten bij toepassing van euthanasie, strafbaar. Op grond van het tweede lid is hulp bij zelfdoding door de arts die aan de zorgvuldigheidseisen van art. 2 Wet toetsing Levensbeëindiging (hierna: Wtl) voldoet, daarentegen niet strafbaar.

De zorgvuldigheidseisen van art. 2 lid 1 Wtl houden in dat de arts:

  • De overtuiging heeft dat het verzoek van de patiënt om euthanasie vrijwillig en weloverwogen is gedaan. Er mag dus geen sprake zijn van een opwelling of druk van buitenaf;
  • De overtuiging heeft gekregen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt. Hierbij gaat het met name om de beleving van de patiënt zelf;
  • De patiënt zorgvuldig heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten;
  • En de patiënt de overtuiging heeft dat er geen andere, redelijke oplossing is voor de situatie.
  • De levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Daarnaast is vereist dat ten minste één andere, onafhankelijke arts is geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen zoals hierboven weergegeven.[5]

Cassatie in belang der wet: rechtsvragen

De volgende rechtsvragen stonden in het onderhavige arrest centraal:

  1. In hoeverre voldoet de reeds eerder gedane schriftelijke verklaring van de patiënt in geval van vergevorderde dementie aan de eisen van art. 2 Wtl?
  2. Is de tuchtrechter gebonden aan het oordeel van de regionale toetsingscommissies?

Algemene overwegingen van de Hoge Raad[6]

Volgens de Hoge Raad is de grondslag voor een niet-strafbare levensbeëindiging het uitdrukkelijke, vrijwillige, weloverwogen en duurzame verzoek van de patiënt. Indien de patiënt hiertoe niet meer instaat is, maar wel reeds op het moment dat de patiënt nog wilsbekwaam was een schriftelijk verzoek heeft gedaan die voldoet aan de wettelijke vereisten, kan een dergelijk schriftelijk verzoek worden beschouwd als overeenstemmend met de wil van de patiënt. Aangezien de wet geen oorzaken van het intreden van het onvermogen tot wilsuiting en -vorming geeft, staat een situatie van onvermogen door dementie derhalve niet in de weg aan een eerder vastgelegd euthanasieverzoek.

Vereist voor het gevolg geven aan een dergelijk schriftelijk verzoek door de arts, is dat de arts vaststelt dat de patiënt niet meer in staat is een wil te uiten met betrekking tot zijn levensbeëindiging. Zonder deze vaststelling mag het eerder gedane verzoek niet in de plaats treden van het verzoek op basis van de actuele wil van de patiënt. De schriftelijke verklaring dient dan slechts ter ondersteuning of verduidelijking van een actueel verzoek van de patiënt.

De arts dient derhalve de overtuiging te krijgen dat de patiënt niet meer in staat is een wil te vormen en te uiten met betrekking tot de levensbeëindiging en dit te onderzoeken. De enkele omstandigheid dat de patiënt nog in staat is zijn woorden te uiten, staat hierbij echter niet in de weg.

Daarnaast moet de arts de overtuiging hebben dat is voldaan aan de zorgvuldigheidseisen, die ‘zoveel als feitelijk mogelijk’ moeten worden uitgelegd en toegepast in de situatie waarin levensbeëindiging plaatsvindt op basis van een actueel verzoek. Dit neemt echter niet weg dat de inhoud en de betekenis van de eisen van het schriftelijk verzoek een eigen invulling krijgen, vooral omdat de situatie waarin het schriftelijke verzoek tot stand kwam aanzienlijk kan verschillen van de situatie waarin het mogelijk toepassen van levensbeëindiging daadwerkelijk aan de orde was.

In geval van voortschrijdende dementie, vloeit uit de wettelijke eisen voort dat in het schriftelijke verzoek specifiek moet worden gevraagd om levensbeëindiging wanneer de patiënt door de dementie niet meer zijn wil kan uiten. Indien niet sprake is van fysiek lijden, moet daarnaast uit het verzoek van de patiënt naar voren komen dat hij zijn (verwachte) lijden aan voortgeschreden dementie als ondragelijk aanmerkt. De Hoge Raad geeft de artsen ruimte tot interpretatie van het schriftelijke verzoek: het verzoek moet niet alleen aan de hand van de bewoordingen worden uitgelegd, maar ook op basis van andere omstandigheden waaruit de bedoelingen van de patiënt kunnen worden uitgelegd.

Ook als duidelijk is dat het verzoek is bedoeld voor de situatie van voortgeschreden dementie en die situatie inmiddels is bereikt, kunnen contra-indicaties eraan in de weg staan dat aan het verzoek gevolg kan worden gegeven. Indien de patiënt namelijk voorafgaand aan die periode uitingen of gedragingen heeft gedaan die moeten worden opgevat als een intrekking van de schriftelijke verklaring, is het niet meer mogelijk gevolg te geven aan het schriftelijke gevolg.

Bovendien vereist de wet uitzichtloos en ondraaglijk lijden. In geval van dementie wordt met name gericht op het ondraaglijk lijden. De Hoge Raad noemt drie situaties waarin sprake kan zijn van ondraaglijk lijden:

  1. fysiek lijden als gevolg van een andere fysieke aandoening (naast de dementie). indien uit de concrete situatie is af te leiden dat deze ondraaglijk lijdt onder uiterst onaangename fysieke gevolgen van zijn dementie, zoals ernstige doorligwonden of hevige benauwdheid als gevolg van herhaalde therapieresistente longontsteking door verslikken.
  2. in de situatie waarbij de patiënt in zijn wilsverklaring de situatie waarin de patiënt zich bevindt als gevolg van dementie heeft aangemerkt als ondraaglijk lijden, ondanks het ontbreken van fysieke aandoeningen. Hierbij kan worden gedacht aan signalen als verdriet, eten wegslaan, drinken weigeren, zich afwenden of andere signalen waaruit blijkt dat de patiënt vreselijk lijdt.

Of sprake is van ondraaglijk lijden, vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden  van het concrete geval. Uitingen van de patiënt, al dan niet verbaal, kunnen hierbij een rol spelen, maar zijn niet doorslaggevend.

Uit het wettelijk stelsel volgt dat naleving van de zorgvuldigheidseisen eerst wordt beoordeeld door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. Indien een geval aan de strafrechter wordt voorgelegd, kan hij uitleg geven aan de wettelijke regeling, maar is terughoudend met betrekking tot de beoordeling van het medisch handelen van de arts. De beoordeling van het medisch handelen is derhalve in beginsel een zaak van de tuchtrechter, in plaats van de strafrechter.

Verandering?

Het Expertisecentrum Euthanasie (voorheen Levenseindekliniek) stelt dat het arrest van de Hoge Raad belangrijk is voor de euthanasiepraktijk in Nederland. Volgens het centrum zorgde de strafrechtelijke vervolging voor onrust en meer terughoudendheid bij artsen om euthanasie te verlenen.[7] Waar voorheen schriftelijk was vastgelegd dat de patiënt dood wil, maar later door zijn of haar ziekte niet meer kan duidelijk maken dat hij lijdt, de patiënt geen euthanasie kon worden toegepast, krijgt de beoordeling van de schriftelijke verklaring meer ruimte.

Ook de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) is opgelucht, omdat dit volgens de vereniging recht doet aan het recht op zelfbeschikking.[8] De Hoge Raad biedt de arts meer ruimte tot interpretatie, mits voldaan is aan alle overige wettelijke vereisten voor toepassing van euthanasie.[9]

Neemt het arrest van de Hoge Raad alle twijfels omtrent het toepassen van euthanasie weg? Dat lijkt niet het geval. Volgens voorzitter van artsenfederatie KNMG, René Héman, lost de uitspraak niet alle dilemma’s op. De kaders bieden veel ruimte aan de beoordeling van de arts die moeten worden toegepast op het concrete geval.[10] Artsen moeten bij ieder verzoek zorgvuldig afwegen, omdat een schriftelijke wilsverklaring niet per definitie mag leiden tot levensbeëindiging. Wel biedt het kader enige houvast voor de artsen. De uitspraak biedt meer duidelijkheid over de reikwijdte van de plicht van een arts om de actuele levensbeëindigingswens van een wilsonbekwame, demente patiënt te verifiëren.[11] Niet één, maar twee artsen dienen onafhankelijk te beoordelen of sprake is van ondraaglijk lijden. Daarnaast dient de beoordeling van het medisch handelen met name te worden beoordeeld door de tuchtrechter van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, niet in de eerste plaats door de strafrechter. Dit verkleint de kans op strafrechtelijke vervolging voor artsen. Voor de specialist ouderengeneeskunde in het onderhavige geval brengt het arrest van de Hoge Raad geen verandering, aangezien deze al door de rechtbank was ontslagen van alle rechtsvervolging.[12]

Euthanasie blijft een groot dilemma, met name in geval van dementie. De verantwoordelijkheid als arts is groot.[13] Het blijft dus een beoordeling van de arts(en) in het licht van de omstandigheden van het concrete geval. De Hoge Raad biedt een wettelijk kader, maar het ethische dilemma (b)lijkt onmogelijk te kunnen worden weggenomen door de Hoge Raad.

 

[1] Art. 293 Wetboek van Strafrecht

[2]  M. van der Wier, ‘De Hoge Raad geeft artsen ruimte om de doodswens van een patiënt met dementie te interpreteren’, 21 april 2020 Trouw (www.trouw.nl) .

[3] Hoge Raad, 21 april 2020, ECLI:NL:HR:2020:712, r.o. 5.2

[4] Twitter, OM Den Haag, 20 augustus 2019. Geraadpleegd via: www.twitter.com.

[5] NVVE, De Euthanasiewet (www.nvve.nl, zoek op: ‘euthanasiewet’).

[6] Hoge Raad, 21 april 2020, ECLI:NL:HR:2020:712, r.o. 4.1.1- 4.11.3

[7] J. van den Berg, ‘Hoogste rechter: arts die dementerende hielp met euthanasie niet strafbaar’, De Volkskrant 21 april 2020 (www.volkskrant.nl).

[8] M. Kraaieveld en C. Klomp, ‘Euthanasie bij demente vrouw was geen moord’, Algemeen Dagblad 11 september 2019 (www.ad.nl).

[9] M. van der Wier, ‘De Hoge Raad geeft artsen ruimte om de doodswens van een patiënt met dementie te interpreteren’, 21 april 2020 Trouw (www.trouw.nl) .

[10] BNR webredactie, Euthanasie-advies Hoge Raad neemt niet alle twijfels weg, 21 april 2020 (www.bnr.nl).

[11] M. Kraaieveld en C. Klomp, ‘Euthanasie bij demente vrouw was geen moord’, Algemeen Dagblad 11 september 2019 (www.ad.nl).

[12] M. van der Wier, ‘De Hoge Raad geeft artsen ruimte om de doodswens van een patiënt met dementie te interpreteren’, 21 april 2020 Trouw (www.trouw.nl) .

[13] M. van der Wier, ‘Euthanasie op de drempel van het bewustzijn, een duivels dilemma voor artsen’, Trouw 11 september 2019. (www.trouw.nl)